Nome completo

CPF

Data

Prédios
Cidade Administrativa
FAPEMIG
FJP
UTRAMIG

1) Você possui, no momento, algum dos seguintes sintomas: muita dificuldade para respirar, dor no peito, desmaio ou confusão mental? *
Sim       Não

2) Você possui, no momento, algum sintoma gripal (por exemplo: febre, tosse de início recente, coriza, dor de garganta, falta de ar ou dificuldade para respirar)? *
Sim       Não

3) Você percebeu perda do olfato ou do paladar nos últimos 14 dias? *
Sim       Não

4) Você mora com alguma pessoa que está com suspeita, ou está aguardando exames para coronavírus? *
Sim       Não

5) Você teve contato próximo ou frequente com alguém que recebeu diagnóstico para coronavírus nos últimos 14 dias? *
Sim       Não